「高額療養費」とは

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額が、ひと月（1日から末日まで）で上限額を超えた場合に、その超えた分が支給される制度です。

家計に過度な負担がかからないよう、所得に応じて支払額に「ストップ」をかけてくれる、日本の公的医療保険の非常に強力なセーフティネットといえます。

自己負担限度額の決まり方

支払う上限額（自己負担限度額）は、「年齢」と「所得」によって決まります。ここでは、現役世代（70歳未満）の区分を例に挙げます。

区分	おおよその年収目安	ひと月の自己負担限度額（計算式）
ア	約1,160万円〜	252,600円 ＋ (総医療費 − 842,000円) × 1%
イ	約770万〜1,160万円	167,400円 ＋ (総医療費 − 558,000円) × 1%
ウ	約370万〜770万円	80,100円 ＋ (総医療費 − 267,000円) × 1%
エ	〜約370万円	57,600円
オ	住民税非課税	35,400円

例：区分「ウ」の人が、1ヶ月の医療費100万円（窓口3割負担で30万円）かかった場合

80,100円 ＋ (1,000,000円 − 267,000円) × 1% ＝ 87,430円

⇒ 窓口で30万円払っても、後から申請すれば約21万円が戻ってきます。

負担をさらに軽減する仕組み

世帯合算

一人では上限額に達しなくても、同じ世帯かつ同じ医療保険に入っている家族の分を合算できます。

70歳未満の場合、1人あたり「1ヶ月に21,000円以上」の自己負担が合算の対象です。

多数該当

過去12ヶ月以内に3回以上、上限額に達した月がある場合、4回目以降はさらに上限額が下がります。

区分「ウ」の場合、4回目以降の上限額は一律 44,400円 になります。

注意点：対象外となる費用

以下の費用は高額療養費の計算には含まれません。

• 入院中の食事代（標準負担額）
• 差額ベッド代（個室代など）
• 保険適用外の自由診療（先進医療の技術料など）

手続きの方法

支払いを抑える方法は2通りあります。

1. 限度額適用認定証を事前に提示する
   あらかじめ保険組合や市区町村から「認定証」を取り寄せて窓口に提示すると、支払いが最初から上限額までで済みます。現在はマイナ保険証を利用すれば、事前の書類申請なしで自動適用される医療機関が増えています。
2. 後から払い戻しを受ける
   窓口で一旦3割分などを全額支払い、後日保険者に申請して還付を受けます。支給までには受診から3〜4ヶ月程度かかります。

知っておくと役立つポイント

• 月をまたがない方がお得
  この制度は「暦月（1日〜末日）」で計算します。例えば、月をまたいで入院すると、それぞれの月で上限額まで支払う必要が出てくるため、選べるのであれば月内に入院・退院をまとめる方が負担は少なくなります。
• 付加給付の確認
  勤務先の健康保険組合によっては、独自に「自己負担は2万円まで」といった付加給付を設けている場合があります。その場合は国の制度以上に手厚いサポートが受けられます。